岩手県立磐井病院

岩手県立磐井病院見学申込フォーム

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下記項目にご記入の上、「確認する」ボタンを押してください。後日担当者よりご連絡させていただきます。

科の指定がない方は、ご希望日におすすめの診療科を中心に見学スケジュールを組ませていただきます。

オンラインWeb説明会をご希望の場合は、備考欄にその旨・希望時間を記載してください。

 

    区分*

    学生臨床研修医

    お名前(漢字)*

    お名前(かな)*

    性別*

    生年月日*

    年  月 

    年齢(半角)*

    大学名・病院名*

    学年・研修年次*

    出身高校*

    ご住所

    出身地*

    都道府県

    市区町村

    電話番号

    E-mail ※必須

    見学希望日*

    ※休診日(土日、祝日、年間年始、お盆期間等)を除く

    第1希望

    第2希望

    希望診療科*
    ※基本的にどちらのコースも研修医について過ごしていただき、当院の雰囲気を感じていただきます。

    第1希望

    第2希望

    第3希望

    注)希望診療科コースを選択した場合は、以下のどちらかも選択願います

    夜間救急見学*
    (18:00~21:00頃まで)

    当院への宿泊希望*

    懇親会*

    好きな食べ物

    ご質問・ご要望・見学申込のきっかけなど

    下記ボタンクリックで送信されます。

     

    ご入力お疲れ様でした。