岩手県立磐井病院

岩手県立磐井病院見学申込フォーム

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下記項目にご記入の上、「確認する」ボタンを押してください。後日担当者よりご連絡させていただきます。

科の指定がない方は、ご希望日におすすめの診療科を中心に見学スケジュールを組ませていただきます。

オンラインWeb説明会をご希望の場合は、備考欄にその旨・希望時間を記載してください。

区分*	学生臨床研修医
お名前（漢字）*
お名前（かな）*
性別*	男女
生年月日*	年月日
年齢（半角）*	歳
大学名・病院名*
学年・研修年次*
出身高校*
郵便番号（半角）
ご住所*
出身地*	都道府県市区町村
電話番号（半角）*
Mail（半角）*
見学希望日*	※休診日（土日、祝日、年間年始、お盆期間等）を除く第1希望～第2希望～
希望診療科* ※基本的にどちらのコースも研修医について過ごしていただき、当院の雰囲気を感じていただきます。	診療科おまかせコース研修医がローテート中の診療科から、ご希望日にお勧めの診療科を中心にスケジュールを組ませていただくおまかせコース希望診療科コース　※（　）内は参考情報です第1希望第2希望第3希望　　　　注）希望診療科コースを選択した場合は、以下のどちらかも選択願います希望診療科を研修医がローテート中でない場合、研修医ローテート中診療科に変更する上級医について希望科を見学したい（研修医ローテート中でなくても可）
夜間救急見学* (18：00～21：00頃まで)	希望する希望しない
当院への宿泊希望*	無前日のみ当日のみ前日及び当日
懇親会*	希望する好きな食べ物　希望しない
ご質問・ご要望・見学申込のきっかけなど

ご入力お疲れ様でした。