患者紹介について

当院では、一部の診療科を除いて、外来診療が予約制となっております。当院の都合で誠に恐縮ではございますが、患者さんの紹介につきましては、予め以下の手順によりＦＡＸで受診の予約をしていただくようお願いいたします。

なお、急を要する患者さんにつきましてはこの限りではありませんので、直接担当医師までご相談ください。

ＦＡＸによる受診予約（紹介）の流れ

1.別添「患者紹介予約用ＦＡＸ用紙」に必要事項を記入（患者さんの保険情報等につきましては、マイナンバーカード（または保険証）やカルテの表紙の写しの送付でもかまいません。）のうえ、以下のＦＡＸ番号あてに送信願います。この際、できるかぎり、診療情報提供書につきましても、併せて送信くださるようご協力をお願いいたします。
なお、「放射線治療科」への紹介を希望される場合につきましては、別添の「放射線科治療依頼書」を併せて送信ください。

ＦＡＸ番号　：　０１９１－２１－３９９０

▶ 患者紹介予約用ＦＡＸ用紙（word） ▶ 患者紹介予約用ＦＡＸ用紙（PDF）

▶腎臓スクリーニング外来診療情報提供書（word)　
▶腎臓スクリーニング外来診療情報提供書（PDF）

▶ 放射線科治療依頼書（word） ▶ 放射線科治療依頼書（PDF）

▶ 患者紹介連絡票（Excel） ▶患者紹介連絡票（PDF）　（※転院時用）

　⇒外来診療表は、こちらをクリックしてご覧ください。

2.受信しました「患者紹介予約用ＦＡＸ用紙」の情報に基づき、地域医療福祉連携室で予約の調整を行います。

3. 調整後に、予約日決定のお知らせを紹介元の医療機関等へＦＡＸいたします。

4.お手数ですが、受診日のお知らせを患者さんにお渡し下さい。

5. 当日は、お知らせ用紙、マイナンバーカード（または保険証）、紹介状（診療情報提供書）、現在服用中のお薬の説明書またはお薬手帳、当院の診察券（お持ちの方）を持参のうえ、来院ください。

なお、放射線治療科診察の場合は、ご一緒に説明を聞かれる方を１名以上同席させていただきたいので、信頼できる方とご一緒に受診してください。