見学申し込みフォーム

岩手県立磐井病院見学申込フォーム

下記項目にご入力の上、「確認する」ボタンを押してください。折り返し担当者よりご連絡させていただきます。
科の指定がない方は、希望日におすすめの診療科を中心に見学スケジュールを組ませていただきます。

オンラインweb見学説明会希望の場合は備考欄にその旨を記載してください。

 

区分* 学生 初期研修医
お名前（漢字）*
お名前（かな）*
性別* 男 女
生年月日* 年 月 日
年齢（半角）* 歳
大学名・病院名*
学年・研修年次*
出身高校*
郵便番号（半角）
ご住所*
出身地* 都道府県市区町村
電話番号（半角）*
Mail（半角）*
希望診療科*

※基本的にどちらのコースも研修医について過ごしていただき、当院の雰囲気を感じていただきます。
診療科おまかせコース
研修医がローテート中の診療科から、ご希望日にお勧めの診療科を中心にスケジュールを組ませていただくおまかせコース

希望診療科コース
第1希望
第2希望
第3希望
（研修医がローテート中でない診療科をご希望の場合、ご相談させていただきます。）
見学希望日* ※休診日（土日、祝日、年間年始、お盆期間等）を除く
第1希望～
第2希望～
夜間救急見学*
(18：00～21：00頃まで)		 希望する 希望しない
当院への宿泊希望* 無 前日のみ 当日のみ 前日及び当日
懇親会* 希望する 希望しない
ご質問・ご要望・見学申込のきっかけなど

   


ご入力お疲れ様でした。